Cán bộ, nhân viên Phòng Giám định BHYT thực hiện công tác giám định trên máy tính. Ảnh: Hoàng Huế
Việc phát hiện, kiểm soát tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía người bệnh và cơ sở KCB có kết quả, tuy nhiên, vẫn chưa được khắc phục triệt để. Qua công tác giám định, cơ quan BHXH phát hiện một số trường hợp khám bệnh nhiều lần tại nhiều cơ sở y tế khác nhau trong thời gian ngắn. Không những thế, một số cơ sở y tế tư nhân sử dụng “chiêu trò” để thu hút người bệnh tại các địa phương, khu vực vùng sâu, vùng xa đến KCB để được thanh toán chi phí BHYT.
Phó trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH Hải Phòng) Phạm Mạnh Thường cho biết: “Trước tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT không hợp lý từ phía người bệnh và các cơ sở y tế, từ đầu năm 2018, BHXH Hải Phòng đổi mới mô hình tổ chức phòng giám định. Cụ thể, tại Phòng Giám định BHYT thành lập 4 tổ giám định gồm: tổ quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; tổ phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; tổ quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế; tổ giám định chuyên đề và 3 nhóm giám định tập trung tại cơ sở KCB. BHXH các quận, huyện tự tổ chức giám định và chịu trách nhiệm trước kết quả giám định của mình”.
Phương pháp giám định đổi mới theo hướng kết hợp giám định tổng quát với chuyên sâu; giám định tự động và chủ động; giám định tập trung và chuyên đề. Theo đó, các tổ giám định chuyên đề kết hợp với tổ phân tích dữ liệu, thống kê tiến hành tổng hợp, phân tích dữ liệu trên phần mềm giám sát; định hướng giám định theo chuyên đề cho các nhóm giám định, giám định trên hồ sơ bệnh án; cảnh báo tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT không hợp lý và tổ chức làm việc với từng cơ sở KCB về thực hiện dự toán được giao.
Hiệu quả của việc tổ chức các nhóm, tổ giám định BHYT nâng cao rõ rệt. Khi được phân công theo tổ giám định, các cán bộ, nhân viên nắm rõ nhiệm vụ, chú tâm vào chuyên môn nhất định, mỗi khâu là mắt xích của dây chuyền nên hiệu quả công việc chuyên sâu hơn. Khi tổ chức giám định tại cơ sở KCB hay giám định ngược tại nơi cư trú, giám định viên đi kiểm tra tại các khoa phòng, tư vấn chính sách và giải quyết vướng mắc cho người bệnh; từ đó kịp thời phát hiện các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT để đề xuất hướng xử lý. Đối với những bệnh viện có số lượng người bệnh đông, số chi lớn và tăng cao đột biến, Phòng Giám định BHYT phối hợp với Phòng Kiểm tra, Phòng Kế hoạch- Tài chính rà soát, xác định rõ nguyên nhân và kiến nghị giải pháp khắc phục. Nhờ những nỗ lực, cố gắng của đội ngũ cán bộ làm công tác giám định, quý 1- 2019, cơ quan BHXH phát hiện, loại trừ gần 2 tỷ đồng chi phí KCB BHYT không đúng quy định như: trùng đợt điều trị, ghi sai số thẻ BHYT, thanh toán sai quyền lợi BHYT, tần suất khám chữa bệnh, thống kê sai chi phí khám chữa bệnh BHYT…
Hiện nay, công tác giám định gặp một số khó khăn như: hệ thống văn bản quy phạm pháp luật và văn bản hướng dẫn thực hiện công tác giám định chưa đồng bộ; nhân lực thực hiện công tác giám định còn thiếu, trình độ chuyên môn hạn chế; thiếu công cụ thực hiện công tác giám định trong khi đó tình trạng lạm dụng quỹ BHYT có xu hướng gia tăng, tinh vi hơn… Vì vậy, thời gian tới, BHXH Hải Phòng tiếp tục ứng dụng công nghệ thông tin cụ thể là phần mềm giám định và phần mềm giám sát; tăng cường công tác kiểm tra, giám định ngược tại các cơ y tế kịp thời phát hiện sai sót; bổ sung, nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ, nhân viên làm công tác giám định, bảo đảm giám định đúng, chi BHYT đúng theo quy định. Đồng thời, phối hợp chặt chẽ với cơ sở y tế, thẳng thắn chỉ ra những điểm chưa hợp lý, nguyên nhân gây gia tăng chi phí BHYT để các cơ sở y tế điều chỉnh phù hợp.
Phương Thủy
