Kiểm soát chặt chẽ, sử dụng tiết kiệm

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT chưa được kiểm soát. Trong ảnh: Người dân làm thủ tục thanh toán BHYT tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng. Ảnh: Đỗ Hiền

Theo Sở Y tế thành phố dự toán giao quỹ BHYT năm 2017 đến các cơ sở KCB BHYT là 1.427 tỷ đồng, thấp hơn số chi KCB BHYT tại các đơn vị năm 2016 (1.526 tỷ đồng). Trong khi đó, năm 2017 các cơ sở KCB BHYT công lập thực hiện giá viện phí theo Thông tư số 37, bao gồm cả lương (thực hiện từ 23-3-2017), do đó các đơn vị gặp khó khăn trong thực hiện.

Phó giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt- Tiệp Nguyễn Minh Quang cho biết: Năm 2017, BHXH thành phố giao bệnh viện chi KCB BHYT 414 tỷ đồng, trong đó, đến hết ngày 30-6-2017, bệnh viện đề nghị cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB 293,7 tỷ đồng, tương ứng 71% dự toán chi được giao. Theo dự kiến, năm 2017, bệnh viện chi KCB BHYT 590 tỷ đồng. Còn tại BVĐK huyện Thủy Nguyên, chỉ trong quý 1 và quý 2 năm nay chi KCB BHYT 75 tỷ đồng, trong khi đó, cả năm, BHXH thành phố giao quỹ cho bệnh viện là 51 tỷ đồng. Giám đốc BVĐK huyện Thủy Nguyên Trần Quốc Trinh, cho biết: năm 2017, cơ quan BHXH giao quỹ BHYT cho bệnh viện khá thấp, chỉ đáp ứng 50% nhu cầu thực tế nên việc bội chi không thể tránh khỏi. Lý giải về nguyên nhân bội chi quỹ BHYT, ông Trinh cho rằng: Kể từ khi quy định thông tuyến KCB BHYT có hiệu lực, bệnh viện phải tăng cường giữ người bệnh, mức chi phí khám, chữa bệnh tăng nhằm bảo đảm cân đối thu – chi quỹ. Vì vậy, đề nghị cơ quan BHXH khoán quỹ BHYT cho cơ sở KCB BHYT để có kế hoạch tự cân đối quỹ phù hợp.

Bên cạnh việc nguồn quỹ phân bổ hạn hẹp, các cơ sở y tế còn gặp khó khăn khi cơ quan BHXH từ chối thanh toán chi phí vượt quá công suất khám bệnh, chữa bệnh, sử dụng định mức vật tư tiêu hao chưa đúng quy định trong các quyết định của Bộ Y tế về định mức vật tư y tế trong giá dịch vụ y tế. Cụ thể, năm 2016, BHXH thành phố thực hiện công tác thẩm định chi phí KCB BHYT tại 58/58 cơ sở KCB và từ chối thanh toán số tiền là: 22,6 tỷ đồng. 6 tháng đầu năm 2017, cơ quan BHXH tạm thời chưa thanh toán số tiền 5,9 tỷ đồng và đang chờ ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam.

Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra

Theo BHXH Hải Phòng, dự kiến năm 2017, quỹ KCB BHYT thành phố bội chi khoảng 508 tỷ đồng. Đây là con số đáng báo động và đặt ra bài toán chưa có lời giải trong công tác quản lý, cân đối thu – chi quỹ BHYT không chỉ với cơ quan BHXH mà còn với tất cả ngành liên quan. Trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH thành phố) Phùng Thị Kim Quế cho biết: “Tình trạng bội chi quỹ tăng cao một phần do tác động của điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư số 37, thông tuyến KCB, một số nhóm có chi phí cao như: người nhiễm HIV, trẻ em dưới 6 tuổi, gia tăng số thẻ BHYT. Nguyên nhân chủ quan do chưa kiểm soát tốt chi phí khám, chữa bệnh; tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra ở một số cơ sở KCB; hạn chế về nguồn nhân lực giám định viên; hệ thống thông tin giám định hoạt động chưa ổn định...”

Những nguyên nhân chủ quan, khách quan trên đều được đưa ra trao đổi, thảo luận tại các cuộc họp giao ban hằng tháng, hằng quý giữa cơ quan BHXH và Sở Y tế thành phố để tìm giải pháp khắc phục. Theo đó, công tác thanh tra, kiểm tra được xem là biện pháp hữu hiệu. Cơ quan BHXH chủ động phối hợp các ngành liên quan tăng cường kiểm tra tại các cơ sở KCB, giám sát và xử lý kịp thời những hành vi vi phạm, nhất là cơ sở có biểu hiện gia tăng chi phí hoặc bội chi quỹ BHYT. 6 tháng đầu năm 2017, BHXH thành phố phối hợp các sở, ngành liên quan thanh tra, kiểm tra 5 cơ sở KCB BHYT và thu hồi về quỹ BHYT gần 500 triệu đồng. Trong kiểm tra, giám sát, tập trung một số vấn đề: kê đơn thuốc cho người có thẻ BHYT; kiểm tra giường bệnh, khoa, phòng, nhất là người bệnh điều trị nội trú; kiểm tra ngược tại nơi ở và nơi làm việc đối với người bệnh điều trị nội trú.

Giám đốc BHXH thành phố Nguyễn Ngọc Toan cho biết: Nhằm khắc phục triệt để những nguyên nhân gây bội chi quỹ BHYT cần sự phối hợp chủ động, nhịp nhàng giữa cơ quan BHXH và Sở Y tế. Trên cơ sở những kiến nghị, đề xuất từ phía cơ sở y tế như: khó khăn về áp dụng phương thức thanh toán theo định suất; tính trần đa tuyến đến; quy định định mức kinh tế kỹ thuật; thẩm định vượt trần, vượt quỹ…, cơ quan BHXH nghiên cứu, thống nhất và chú trọng hướng dẫn thực hiện. Cơ quan BHXH đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT. Cuối năm, cơ quan BHXH và Sở Y tế và cơ sở KCB thẩm định, xác định nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần, đề nghị BHXH xem xét thanh toán bổ sung cho các cơ sở KCB theo đúng quy định. Bên cạnh đó, BHXH tăng cường đào tạo, tập huấn, hướng dẫn nghiệp vụ giám định viên nhằm nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ, đạo đức nghề nghiệp và trách nhiệm cá nhân trong thực thi nhiệm vụ.

Hoàng Xuân