(HPĐT)- Ngày 12-12-2022, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH về quy trình giám định bảo hiểm y tế mới, áp dụng từ ngày 1-1-2023.
Văn bản này hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế và quản lý chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội. Đối tượng áp dụng là cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Theo đó, giám định bảo hiểm y tế: là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Quy trình giám định bảo hiểm y tế: là văn bản hướng dẫn trình tự, thủ tục thực hiện các hoạt động chuyên môn của cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện các quy định của pháp luật về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Cổng tiếp nhận là Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế tại địa chỉ https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn.
Phần mềm giám định: là phần mềm thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế tại địa chỉ https://giamdinh.baohiemxahoi.gov.vn.
Dữ liệu XML: là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Extensible Markup Language. Dữ liệu XML là dữ liệu điện tử về khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế, được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho cơ quan Bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định: Giám định chủ động và giám định tự động. Giám định chủ động là việc người được cơ quan có thẩm quyền giao nhiệm vụ thực hiện công việc giám định trực tiếp hồ sơ, bệnh án, tài liệu (bản giấy hoặc dữ liệu điện tử) liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế. Giám định tự động là việc sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử với các điều kiện, quy định của pháp luật về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Quy trình giám định mới hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo 3 hình thức
- Giám định trên dữ liệu: Nội dung giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu gồm có: Cấu trúc, định dạng dữ liệu, tính logic của các trường thông tin trong dữ liệu XML. Tính thống nhất của số liệu. Thông tin thẻ BHYT với dữ liệu phát hành thẻ BHYT. Mức hưởng, quyền lợi hưởng BHYT trên dữ liệu XML. Chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng BHYT, phù hợp với điều kiện thanh toán tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Số lượt khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Phát hiện các chỉ số, thông tin bất thường cần giám định chủ động.
- Giám định trên hồ sơ, tài liệu: Nội dung giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, tài liệu gồm có: Thông tin của người bệnh, mức hưởng BHYT. Chi phí đề nghị thanh toán BHYT. Đánh giá tính hợp lý trong việc cung cấp dịch vụ để chẩn đoán và điều trị, bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT.
- Giám định thanh toán trực tiếp: Nội dung giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp gồm xác định điều kiện được thanh toán trực tiếp. Kiểm tra chi phí khám bệnh, chữa bệnh người bệnh được thanh toán trực tiếp./.
NGUYỄN NGUYÊN
