Kiểm soát thông tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Hạn chế lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế
Thông tuyến nhưng chưa “thông cơ chế”
Các y, bác sĩ Bệnh viện Đại học Y chữa trị cho người bệnh. Ảnh: Đỗ Hiền
Trưởng Phòng Giám định BHYT (Bảo hiểm xã hội thành phố) Phùng Thị Kim Quế cho biết: Chính sách thông tuyến đối với người có thẻ BHYT đi KCB tại tuyến quận, huyện gây khó khăn cho các bệnh viện tuyến quận, huyện, cơ quan BHXH khó kiểm soát được quỹ KCB BHYT. Lợi dụng chính sách thông tuyến, trên địa bàn thành phố xuất hiện tình trạng người dân đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở y tế để lấy thuốc bán ra ngoài; các cơ sở y tế “cạnh tranh nhau không lành mạnh” để thu hút người bệnh đến KCB… Nhiều người còn lợi dụng thông tuyến để xin giấy chuyển tuyến dễ dàng hơn.
Hiện, vướng mắc các cơ sở y tế gặp phải là thực hiện chính sách thông tuyến KCB nhưng chưa thay đổi cơ chế quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT, dẫn đến một số cơ sở KCB ban đầu rơi vào tình trạng thiếu hụt quỹ KCB BHYT ban đầu do đơn vị KCB khác sử dụng. Ví dụ trong một ngày, một người bệnh có thẻ BHYT có thể khám nhiều nơi dẫn đến tình trạng bệnh viện không kiểm soát được chi phí KCB của người bệnh có thẻ BHYT đăng ký tại đơn vị. Chi phí này hiện vẫn rất lớn, có những đơn vị chiếm hơn 50% tổng quỹ KCB của mình. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng vượt quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế.
Để giải quyết vấn đề này, ngành BHXH phối hợp ngành y tế quyết liệt thực hiện xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT. Đến nay, 100% các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thành phố kết nối với hệ thống giám định. Nhờ đó, cơ quan BHXH hoàn toàn có thể truy được lịch sử KCB, có thể xác định được thời điểm khám, chi phí sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật ra sao. Tuy nhiên, trong việc gửi thông tin dữ liệu lên hệ thống, một số đơn vị thực hiện “ì ạch”, đơn cử như: Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp; Bệnh viện đa khoa quốc tế Hải Phòng; Viện Y học Hải quân; Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên... Việc chậm chuyển thông tin, nhất là chuyển sau khi người bệnh đã ra viện khiến các cơ sở y tế khác và cơ quan BHXH không kiểm soát được người bệnh đó đi KCB ở đâu và khám bao nhiêu lần.
Kiểm soát chặt chẽ việc thông tuyến
Theo lộ trình, từ ngày 1-1-2021 sẽ thực hiện thông tuyến KCB BHYT tuyến tỉnh. Theo đó, người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú nếu KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Việc thực hiện thông tuyến KCB tại tuyến huyện, xã tạo tiền đề thuận lợi để tiến tới thực hiện thông tuyến tỉnh. Tuy nhiên, trong thực hiện thông tuyến huyện tạo sự mất cân đối giữa các cơ sở KCB BHYT, áp lực tuyến trên là rất lớn. Thông tuyến tỉnh cũng sẽ kéo theo nguy cơ tăng số lượt điều trị nội trú, gây tình trạng quá tải và gia tăng chi phí y tế. Điều này sẽ tác động không nhỏ đến khả năng cân đối quỹ BHYT.
Phó giám đốc phụ trách BHXH Hải Phòng Nguyễn Thị Lộc cho biết: Tính đến hết quý 3-2018, Hải Phòng đứng thứ 6 toàn quốc về số chi KCB BHYT, nhiều cơ sở KCB vượt dự toán chi cả năm. Nhằm hạn chế những phát sinh, tiêu cực từ việc thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH phối hợp chặt chẽ với ngành y tế và các cơ sở KCB BHYT trong vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT; tăng cường kiểm soát chặt chẽ các phòng khám có số lượt KCB tăng cao đột biến để bảo đảm chất lượng KCB và thanh toán đúng quy định nhằm hạn chế xảy ra tình trạng lạm dụng việc KCB để trục lợi quỹ BHYT. Đồng thời, tăng cường công tác kiểm tra, công tác hậu kiểm, so sánh tần suất KCB với cùng kỳ của năm trước, phát hiện nguyên nhân tăng, giảm có biện pháp điều chỉnh phù hợp; phát hiện tình trạng các bệnh viện tuyến huyện “bắt tay” chuyển bệnh nhân cho nhau để tránh vượt quỹ, vượt trần…
Đồng thời, cơ quan BHXH cũng đề nghị với Sở Y tế thành phố quan tâm, đầu tư cơ sở vật chất các cơ sở y tế tuyến xã, phường, thị trấn để thu hút người bệnh đến KCB, tránh tình trạng quá tải cho tuyến trên. Mặt khác, cần đẩy mạnh hơn nữa công tác tuyên truyền đối với người dân, cơ sở khám, chữa bệnh về mục đích, ý nghĩa của việc thông tuyến để góp phần vào việc sử dụng và cung cấp dịch vụ y tế đúng quy định, bảo đảm sử dụng, quản lý quỹ BHYT an toàn, hiệu quả cao.