Gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Kiểm soát chặt các cơ sở có số chi cao bất thường
Số chi vẫn cao
Các cơ sở khám chữa bệnh BHYT cần cân đối sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả cao.
Trong ảnh: Người dân đến KCB tại Bệnh viện Việt – Tiệp.
Theo số liệu thống kê của BHXH Hải Phòng, toàn thành phố có 27 đơn vị vượt dự toán sử dụng quỹ BHYT được giao. Trong đó, một số đơn vị có số chi cao như: Phòng khám đa khoa 33 Kỳ Đồng (vượt 363 triệu đồng); Bệnh viện đa khoa Đôn Lương (vượt 501 triệu đồng); Trung tâm Y tế quận Hồng Bàng (vượt 2,17 tỷ đồng); Trung tâm Y tế quận Lê Chân (vượt 1,75 tỷ); Bệnh viện đa khoa Quốc tế Green (vượt 5,3 tỷ); Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng (vượt 31,2 tỷ); Bệnh viện Tâm thần Hải Phòng (vượt 2,5 tỷ)... Theo dõi trên hệ thống giám định BHYT, cơ quan BHXH phát hiện hàng trăm trường hợp đi KCB BHYT từ 50 đến 100 lần, cá biệt có 2 trường hợp đi khám 146 lần.
Trưởng Phòng Giám định (BHXH Hải Phòng) Phùng Thị Kim Quế cho biết: So sánh dịch vụ kỹ thuật của năm 2019 với năm 2018 cho thấy, phát sinh thanh toán dịch vụ kỹ thuật tương đối cao. Đơn cử, Bệnh viện đa khoa Ngô Quyền thanh toán tăng tập trung tại các dịch vụ thủy châm, chụp X-Quang ổ răng hoặc cận chóp; Trung tâm Y tế huyện An Dương tăng nhiều các dịch vụ khí dung thuốc giãn phế quản; Bệnh viện đa khoa Đồ Sơn là điện châm, điều trị bằng các dòng điện xung, điều trị bằng Parafin, chụp X quang ngực thẳng, điện tim thường... Năm 2019, gia tăng chi phí KCB BHYT còn do việc mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung. Trong đó, nhiều trường hợp được tăng mức hưởng BHYT từ 80% lên 95% hoặc 100%; tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư 13 của Bộ Y tế; một số cơ sở y tế bổ sung các dịch vụ mới, kỹ thuật cao, dẫn đến chi phí KCB gia tăng. Cùng với đó, việc gia tăng tỷ lệ người tham gia BHYT cũng đồng nghĩa với tăng số lượt KCB, dẫn tới gia tăng chi phí KCB BHYT.
Phát sinh hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT mới
Theo tìm hiểu của phóng viên, tại một số cơ sở KCB xuất hiện tình trạng yêu cầu người bệnh tự mua thuốc và một số vật tư y tế ở bên ngoài để phục vụ công tác khám chữa, điều trị bệnh. Điều đáng nói, một số loại thuốc và vật tư y tế đều nằm trong danh mục BHYT chi trả. Theo quy định của Luật BHYT, đây là việc làm không đúng quy định bởi khi đi KCB bằng BHYT, người bệnh được quỹ BHYT cấp thuốc, chi trả một số vật tư y tế có danh mục kèm theo. Bên cạnh đó, trên địa bàn thành phố có tình trạng một số cơ sở y tế tư nhân tổ chức các hoạt động KCB nhân đạo, cụ thể là mổ thay thủy tinh thể nhân tạo, bởi đây là dịch vụ kỹ thuật được BHYT chi trả cao. Theo đó, người bệnh chỉ cần thay thủy tinh thể 1 mắt, nhưng cơ sở y tế mổ cả 2 mắt, sau đó tách thành 2 dịch vụ kỹ thuật trong 2 bộ hồ sơ khác nhau để thanh toán BHYT. Đây là dấu hiệu rõ nhất của việc trục lợi BHYT. Bởi theo quy định, 1 hồ sơ sẽ được thanh toán 1 lần và Bộ Y tế cũng quy định không được tách dịch vụ kỹ thuật, không được tách hồ sơ để thanh toán nhiều lần.
Bà Nguyễn Thị Lộc, Quyền Giám đốc BHXH thành phố cho biết: Trước tình trạng trên, nhằm sử dụng, quản lý hiệu quả cao quỹ BHYT, BHXH thành phố tiếp tục phối hợp chặt chẽ Sở Y tế thành phố, thường xuyên cung cấp thông tin, theo dõi tình hình thực hiện dự toán chi của từng cơ sở KCB nhằm kịp thời phát hiện và ngăn ngừa tình trạng sử dụng tùy tiện quỹ BHYT. Ngoài ra, BHXH thành phố cập nhật dữ liệu đầy đủ, kịp thời lên hệ thống thông tin giám định BHYT. Đội ngũ giám định viên của cơ quan BHXH tiếp tục rà soát, thẩm định chặt chẽ các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà cơ sở y tế chỉ định cho người bệnh; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, tập trung vào các cơ sở có số lượt KCB tăng đột biến, cơ sở KCB có chi phí tăng cao bất thường, thẳng thắn chỉ rõ nguyên nhân gây vượt quỹ và thống nhất giải pháp khắc phục. Năm 2020, cơ quan BHXH chủ động phối hợp Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu UBND thành phố lập kế hoạch phân bổ nguồn quỹ BHYT sớm, sát thực tế và khả năng cung ứng dịch vụ của cơ sở KCB để đơn vị chủ động trong thực hiện dự toán, bảo đảm sử dụng hợp lý, hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT được giao./.
Tháng 8-2019, Hội đồng Thẩm phán (Tóa án nhân dân Tối cao) ban hành Nghị quyết số 05/2019/NQHĐTP hướng dẫn áp dụng Điều 214, 215, 216 của Bộ luật Hình sự, trong đó có Điều 215 về tội gian lận BHYT. Theo đó, người lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng, thêm loại thuốc, vật tư y tế và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng… bị phạt tiền từ 20-200 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 10 năm…, tùy mức độ vi phạm. Người phạm tội còn có thể phải chịu các hình thức xử phạt bổ sung: Phạt tiền từ 10-100 triệu đồng; cấm đảm nhiệm chức vụ; cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1-5 năm.