Kết hợp giám định chủ động với giám định điện tử trong thanh toán bảo hiểm y tế: Hạn chế việc trục lợi, lạm dụng
Cán bộ Phòng Giám định BHYT thực hiện giám định trên phần mềm máy vi tính.
Phó trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH) Hải Phòng Phạm Mạnh Thường cho biết: Hiện nay, hệ thống thông tin giám định BHYT kết nối đến 100% số cơ sở KCB BHYT đem lại hiệu quả cao trong quản lý KCB, kiểm soát việc sử dụng quỹ BHYT. Trước đây làm thủ công, chỉ có thể kiểm tra khoảng 10 - 20% hồ sơ. Từ năm 2019, BHXH Hải Phòng áp dụng phần mềm giám định điện tử. Từ đó có thể kiểm tra tự động 100% các hồ sơ yêu cầu thanh toán theo các quy tắc giám định; giúp giám định viên kiểm tra quá trình KCB của người bệnh; chia sẻ thông tin, theo dõi diễn biến bệnh tật, kết quả xét nghiệm, các thuốc được chỉ định điều trị... Đồng thời, cơ quan BHXH cũng theo dõi phát hiện được tình trạng lạm dụng thẻ BHYT, chỉ định quá mức cần thiết của các cơ sở y tế. Đặc biệt, phần mềm giám định điện tử giúp theo dõi kịp thời tình hình chi KCB, sử dụng nguồn kinh phí được giao, những phát sinh chưa hợp lý để kịp thời điều chỉnh.
Tuy nhiên, không “ỷ lại” vào phần mềm giám định điện tử, nhằm đánh giá chính xác tình hình sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở y tế, BHXH Hải Phòng vẫn duy trì thường xuyên công tác giám định chủ động. Trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, khi phát hiện những điều bất thường, giám định viên tiến hành phân tích dữ liệu, trực tiếp đến các cơ sở KCB để triển khai giám định chuyên đề nhằm phát hiện kịp thời các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ, từ đó cảnh báo nguy cơ và thống nhất hướng giải quyết phù hợp. “Hiện nay, chúng tôi tập trung giám định, đánh giá, kiểm tra theo nhiều khía cạnh, nhất là tỷ lệ người bệnh nội trú, người bệnh kéo dài thời gian điều trị tại các cơ sở KCB, người bệnh được chỉ định trùng lặp các dịch vụ kỹ thuật... Đồng thời, thường xuyên tổ chức kiểm tra đột xuất, kể cả vào ban đêm, ngoài giờ hành chính, thứ bảy, chủ nhật tại cơ sở KCB”- Phó trưởng Phòng giám định BHYT Phạm Mạnh Thường cho biết thêm.
Từ cách làm chủ động, sáng tạo trên, năm 2019, Phòng Giám định BHYT tiếp tục phối hợp Phòng Kế toán thẩm định nguyên nhân vượt dự toán chi phí KCB BHYT và xác định tổng mức thanh toán của từng cơ sở KCB bảo đảm đúng quy định. Qua thẩm định, cơ quan BHXH từ chối thanh toán khoảng 19,5 tỷ đồng; xác định nguyên nhân gia tăng chi phí không hợp lý với số tiền 18,9 tỷ đồng. Bên cạnh kết quả đạt được, công tác giám định còn gặp một số vướng mắc, khó khăn như: hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về công tác giám định chưa đồng bộ; nhân lực thực hiện công tác giám định còn thiếu; tình trạng lạm dụng quỹ có xu hướng gia tăng và tinh vi hơn dẫn đến khó kiểm soát hơn.
Vì vậy, để công tác giám định BHYT phát huy hiệu quả cao nhất, BHXH Hải Phòng tập trung nguồn lực thực hiện công tác giám định, phân công nhiệm vụ từng giám định viên, bảo đảm mọi biến động của các cơ sở KCB đều được nắm bắt, kiểm soát kịp thời; tăng cường công tác giám định hồ sơ bệnh án tại cơ sở KCB BHYT; kiểm tra việc điều trị nội trú của bệnh nhân BHYT tại các khoa, phòng ngoài giờ hành chính; thành lập các tổ giám định theo chuyên đề, thực hiện giám định tại những các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường. Đồng thời, tích cực đôn đốc việc liên thông và gửi dữ liệu KCB BHYT lên hệ thống thông tin giám định đúng quy định; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và sử dụng quỹ BHYT.