Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế: “Trên quá tải, dưới đìu hiu”

Chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị tại Bệnh viện Kiến An.

“Giữ” người bệnh điều trị nội trú

Dù chỉ bị bệnh thông thường, cụ thể là trào ngược dạ dày, bà N. T. H, ở thị trấn Núi Đối (huyện Kiến Thuỵ) không quản ngại đường xa, đến Bệnh viện Kiến An để thăm khám, điều trị. Trong khi đó, nơi KCB ban đầu trên thẻ BHYT của bà H. ở Trung tâm Y tế huyện Kiến Thuỵ.

Không chỉ bà H., mà khá nhiều trường hợp chọn cách tương tự. Điều đáng nói, có một số bệnh thông thường hoàn toàn có thể điều trị ở tuyến dưới, nhưng người bệnh vẫn lên tuyến trên. Ngược lại, bệnh viện tuyến trên sau khi thăm khám có thể hướng dẫn người bệnh về tuyến dưới điều trị, nhưng lại giữ người bệnh ở lại để điều trị.

Theo dữ liệu chi phí KCB BHYT nội trú thông tuyến tỉnh trên hệ thống giám sát BHYT, BHXH Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ người bệnh được chỉ định điều trị nội trú trong tháng 1-2021 có chiều hướng gia tăng so với cùng kỳ năm trước. Tính đến ngày 31-1-2021, toàn thành phố có 7.200 lượt người đi KCB BHYT nội trú thông tuyến tỉnh, với tổng số tiền quỹ BHYT thanh toán gần 32,5 tỷ đồng; tăng 1.393 lượt người (1,23 lần) tương ứng số tiền quỹ BHYT thanh toán tăng hơn 22,6 tỷ đồng (3,28 lần) so với cùng kỳ năm trước. Một số cơ sở KCB BHYT có tỷ lệ điều trị nội trú tăng vọt như: Bệnh viện Mắt (13,68 lần), Bệnh viện Phổi (3,1 lần), Bệnh viện Việt - Tiệp (2,4 lần)… Trong đó, một số mã bệnh có thể điều trị tại tuyến dưới nhưng cơ sở KCB tuyến tỉnh vẫn giữ người bệnh chỉ định điều trị nội trú mà không chuyển về tuyến dưới như: J02 (viêm họng), J31.1 (viêm mũi họng mạn tính), H81 (rối loạn tiền đình), D17 (u mỡ), L02.4 (Áp xe da, nhọt, cụm nhọt ở chi), K21 (bệnh trào ngược dạ dày - thực quản)…

Nhìn ở góc độ các cơ sở y tế, bệnh viện tuyến trên mặc dù có sự đầu tư trang thiết bị và nhân lực tốt hơn, nhưng nếu số lượng người bệnh “quá tải” cũng khó có thể “kham” được, dẫn đến chất lượng KCB bị ảnh hưởng. Trong khi đó, nhiều bệnh viện tuyến huyện thực hiện được nhiều kỹ thuật cao, thậm chí chất lượng điều trị không thua kém bệnh viện tuyến thành phố. Vì vậy, người dân cần cân nhắc lựa chọn cơ sở KCB, nhất là trong tình hình dịch bệnh COVID-19 diễn biến phức tạp như hiện nay, tránh “ào ạt” lên thẳng tuyến trên, tập trung quá đông người dẫn đến nguy cơ lây lan dịch bệnh.

Thông tin cảnh báo, khắc phục kịp thời

Đại diện Phòng Giám định BHXH (BHXH Hải Phòng) cho biết: Tất cả dấu hiệu trên đều được cơ quan BHXH chủ động phát hiện qua công tác giám định. Tuy nhiên, trong tình hình dịch bệnh phức tạp, công tác giám định gặp nhiều khó khăn, nhất là thực hiện giám định tập trung. Nhằm bảo đảm an toàn, giám định viên sẽ phải hạn chế trực tiếp xuống cơ sở, như vậy rất khó quan sát, theo dõi, đánh giá quá trình KCB tại cơ sở y tế, dễ xảy ra “sót, lọt” những chỉ định không thực sự cần thiết. Vì vậy, đơn vị tăng cường công tác giám định điện tử, khai thác các tiện ích trên phần mềm giám định, sử dụng dữ liệu kết xuất từ hệ thống thông tin giám định để phục vụ công tác giám định.

Quyền Giám đốc BHXH Hải Phòng Nguyễn Thị Lộc cho biết: Để sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT hợp lý, khắc phục tình trạng chỉ định điều trị nội trú không phù hợp, BHXH thành phố đề nghị Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT sớm xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó quy định rõ tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú, nội trú ban ngày phù hợp yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nguồn nhân lực của bệnh viện, nêu rõ các mã bệnh phổ biến mà bệnh viện đang KCB không chỉ định điều trị nội trú và các trường hợp không thực sự cần thiết. Đối với các cơ sở KCB đầu tư mở rộng quy mô hoạt động, tăng số giường bệnh đạt tiêu chuẩn nhưng chưa điều chỉnh giấy phép hoạt động, đề nghị các đơn vị làm thủ tục điều chỉnh giấy phép hoạt động theo đúng quy định. Trường hợp cơ sở KCB tăng số giường bệnh thực kê nhiều hơn số giường được phê duyệt để giảm tình trạng nằm ghép, cơ sở KCB có trách nhiệm bổ sung số lượng nhân lực kịp thời tương ứng theo quy định.

Đối với các cơ sở KCB không thực hiện đúng quy định, vẫn kê thêm giường trong khi số giường được phê duyệt chưa sử dụng hết công suất, gây ảnh hưởng đến không gian hoạt động KCB của nhân viên y tế và của người bệnh, BHXH thành phố sẽ có văn bản kiến nghị cơ quan quản lý nhà nước xử lý vi phạm theo quy định. Bên cạnh đó, ngành BHXH và ngành Y tế chủ động, tăng cường công tác tuyên truyền để người dân hiểu rõ quy định, tránh sự lãng phí không cần thiết cả về thời gian và tiền bạc./.

Hoàng huế - Ảnh: đỗ hiền