Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế: Hiểu đúng để tránh thiệt thòi quyền lợi
Trong tình hình dịch bệnh COVID-19 diễn biến phức tạp, người bệnh nên lựa chọn nơi khám, chữa bệnh phù hợp.
(HPĐT)- Sau 5 tháng thực hiện quy định thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế (BHYT), số lượng người bệnh đến khám, điều trị tại một số bệnh viện tuyến thành phố tăng vọt. Điều đáng nói, nhiều người bệnh chưa hiểu đúng về quy định thông tuyến tỉnh BHYT, “ồ ạt” đổ lên tuyến trên khám, chữa bệnh (KCB) dẫn tới có nhiều thắc mắc liên quan đến quyền lợi được hưởng trong thanh toán chi phí KCB.
Nhiều người bệnh “lơ mơ” về quy định mới
Từ khi thực hiện chính sách thông tuyến tỉnh BHYT (1-1-2021), theo ghi nhận tại một số bệnh viện tuyến thành phố: Bệnh viện Việt – Tiệp, Bệnh viện Kiến An, Bệnh viện Mắt Hải Phòng, Bệnh viện Phổi Hải Phòng…, nhiều người bệnh có nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở y tế tuyến quận, huyện vượt tuyến KCB. Điều đáng nói, nhiều trường hợp bị bệnh đơn giản, thông thường như: viêm họng, rối loạn tiền đình, viêm mũi họng mạn tính, trào ngược dạ dày… cũng cất công đến khám tại bệnh viện tuyến trên. Đơn cử như bà H. T. X., ở thị trấn Núi Đèo (huyện Thủy Nguyên) đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện đa khoa Thủy Nguyên. Bà X. bị bệnh tiểu đường nhưng đến tận Bệnh viện Việt – Tiệp khám bệnh. Theo bà X., KCB ở tuyến trên được hưởng quyền lợi BHYT như ở tuyến dưới thì lên tuyến trên cho yên tâm. Nhưng đến khi thanh toán chi phí KCB, bà X. mới ngỡ ngàng vì chỉ được BHYT thanh toán 60%. Phó Phòng Giám định BHYT (BHXH Hải Phòng) Phạm Mạnh Thường cho biết: Đối với trường hợp bà X., nếu chỉ khám, điều trị ngoại trú, quỹ BHYT chỉ thanh toán 60% mức hưởng của thẻ BHYT. Nếu muốn hưởng 100% chi phí KCB BHYT, bà X., vẫn phải xin giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến dưới.
Không chỉ nhầm lẫn về quy định thông tuyến đối với bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố, một số người dân còn “lầm tưởng” quy định này áp dụng đối với cả các bệnh viện tuyến trung ương. Về vấn đề này, đại diện BHXH Hải Phòng cho biết: Quy định thông tuyến tỉnh BHYT chỉ áp dụng đối với các bệnh viện tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố và bệnh viện tuyến tỉnh ở các địa phương khác. Còn đối với các bệnh viện tuyến trung ương như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K, Bệnh viện Việt Đức… chưa thực hiện thông tuyến, mức hưởng khi người bệnh đi KCB trái tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương vẫn là 40%. Nếu muốn hưởng ở mức cao hơn, người bệnh phải xin giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến tỉnh, thành phố.
Phó Phòng Giám định BHYT (BHXH Hải Phòng) Phạm Mạnh Thường nhấn mạnh: Không phải mọi trường hợp người tham gia BHYT đi KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh đều được BHYT chi trả 100% chi phí, mà chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh. Do đó, người dân cần cân nhắc khi đi KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh để tránh phải trả chi phí không cần thiết. Mặt khác, trong tình hình dịch bệnh COVID-19 diễn biến phức tạp như hiện nay, tránh “ào ạt” lên thẳng tuyến trên, tập trung quá đông người dẫn đến nguy cơ lây lan dịch bệnh.
Tuyên truyền đầy đủ, hướng dẫn kịp thời
Có thể thấy, việc hiểu chưa đúng, chưa đầy đủ của một bộ phận người dân về quy định thông tuyến tỉnh BHYT gây ra tình trạng quá tải đối với các cơ sở y tế tuyến trên và thách thức lớn đối với y tế tuyến cơ sở. Không những thế, còn gây áp lực lớn đến quỹ BHYT. Theo phản ánh của các cơ sở y tế tuyến dưới, 5 năm trở lại đây, tỷ lệ người bệnh đến khám, điều trị tại tuyến y tế xã, phường, thị trấn sụt giảm đáng kể. Năm 2016, khi thực hiện thông tuyến huyện BHYT, người bệnh “đổ dồn” lên tuyến quận, huyện. Năm nay, thực hiện thông tuyến tỉnh BHYT, cũng không nằm ngoài dự đoán, người dân “ào ạt” lên tuyến cao hơn . Mặc dù các cơ sở y tế triển khai nhiều giải pháp nhằm “giữ chân” người bệnh nhưng hiệu quả chưa cao.
Thông tuyến tỉnh BHYT là chính sách mới thực hiện nên không tránh khỏi việc người dân chưa hiểu rõ. Vì vậy, thời gian tới, BHXH thành phố phối hợp ngành Y tế, nhất là các cơ sở KCB tăng cường công tác tuyên truyền, hướng dẫn người bệnh KCB đúng tuyến vừa bảo đảm quyền lợi vừa tránh lãng phí thời gian, tiền bạc. Về phía các cơ sở y tế, trong quá trình tiếp đón, khám bệnh, cán bộ, nhân viên y tế tuyên truyền, tư vấn người tham gia BHYT nên cân nhắc lựa chọn cơ sở KCB phù hợp, tiện lợi, tránh gây quá tải không cần thiết đối với các bệnh viện tuyến trên. Tại khu vực khám bệnh, cơ sở y tế cần niêm yết các quy định về thông tuyến BHYT, truyền tải rõ ràng, đầy đủ, cụ thể những trường hợp nào được quỹ BHYT thanh toán như KCB đúng tuyến và những trường hợp nào phải tự thanh toán để người dân hiểu, nắm rõ, tránh “thiệt thòi” về quyền lợi.
Phó giám đốc BHXH Hải Phòng Nguyễn Văn Thạnh cho biết: Nhằm khắc phục tình trạng cơ sở y tế có chỉ định khám, điều trị không phù hợp đối với người bệnh KCB trái tuyến, BHXH thành phố đề nghị Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, trong đó quy định rõ tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú, nội trú ban ngày, điều trị ngoại trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nguồn nhân lực của bệnh viện, nêu rõ các mã bệnh phổ biến mà bệnh viện đang KCB không chỉ định điều trị nội trú và các trường hợp không thực sự cần thiết. Đối với cơ sở KCB mở rộng quy mô, tăng số giường bệnh đạt tiêu chuẩn theo đúng quy định cần có văn bản thông báo với cơ quan BHXH thành phố về số giường kê thêm, lý do kê thêm để làm căn cứ giám định, thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT. Trong trường hợp bệnh viện giữ người bệnh điều trị nội trú, nếu vượt quỹ định suất, bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm cân đối kinh phí; còn điều trị nội trú khi vượt dự toán, bệnh viện chịu trách nhiệm giải trình./.