Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng: Kiểm tra, kiểm soát chặt chẽ

Các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT cần phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH trong công tác giám định chi quỹ BHYT.

Trong ảnh: Bác sĩ Bệnh viện đa khoa quốc tế Hải Phòng thăm khám, hướng dẫn người bệnh. (Ảnh minh họa)

Chi phí tăng cao

Hiện, toàn thành phố có gần 1,9 triệu người tham gia BHYT và có 59 cơ sở KCB BHYT, trong đó có 14 cơ sở tuyến tỉnh, 23 cơ sở ngoài công lập. Theo thống kê năm 2022, cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT đối với hơn 2,06 triệu lượt người, tăng 6% so với năm trước 2021. Đến quý 1-2023, số lượt người KCB và chi phí thanh toán BHYT tăng đột biến lên tới 32%. Sở dĩ có sự gia tăng đột biến này do từ đầu năm đến nay, mặc dù dịch bệnh COVID-19 đã ổn định, tuy nhiên, mô hình bệnh tật diễn biến phức tạp, nhu cầu khám, điều trị ngoại trú và nội trú của người dân tăng cao, các chi phí về: dịch vụ kỹ thuật, tiền giường, vật tư… cũng tăng theo. Tại huyện Thủy Nguyên, quý 1-2023, có 46.600 lượt người KCB BHYT với số tiền thanh toán hơn 21,5 tỷ đồng, tăng hơn 11.000 lượt người, số tiền tăng 28,2% so với cùng kỳ. Tại quận Ngô Quyền, quý 1-2023, tổ chức giám định chi phí KCB BHYT đối với hơn 25.800 lượt người với tổng số tiền thanh toán hơn 8 tỷ đồng, tăng hơn so với cùng kỳ.

Theo Phó Phòng Giám định BHYT (BHXH Hải Phòng) Phạm Mạnh Thường: Qua công tác giám định cho thấy, một số chi phí điều trị đang ở mức cao, như ngày giường điều trị và vật tư y tế. Trong khi đó, các cơ sở KCB BHYT được các cấp có thẩm quyền phê duyệt mở rộng các dịch vụ kỹ thuật nên việc kiểm soát rất khó khăn. Không những thế, tại một số cơ sở y tế có tình trạng chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết hoặc kéo dài ngày điều trị, chỉ định dịch vụ quá mức, nhất là các dịch vụ phục hồi chức năng. Hiện chưa có quy định cụ thể về tỷ lệ phòng bệnh đặt giường bệnh yêu cầu tại các bệnh viện, cho nên các bệnh viện bố trí quá nhiều giường yêu cầu tại các khoa. Đây là lý do khiến nhiều người bệnh phải kê giường nằm ở hành lang trong khi trong phòng, giường bệnh yêu cầu còn trống, không bảo đảm quyền lợi KCB của người bệnh hưởng BHYT. Mặt khác, nhiều cơ sở KCB tự tổ chức mua sắm dưới các hình thức đấu thầu rộng rãi, chỉ định thầu nhưng vẫn xảy ra tình trạng thiếu vật tư y tế, chủ yếu tại các bệnh viện công lập hoặc có tình trạng, lấy lý do thiếu vật tư y tế, các khoa chỉ định gia đình người bệnh phải mua ngoài và chỉ được thanh toán phần thực hiện các thủ thuật.

Cảnh báo sớm, chấn chỉnh kịp thời

Giám đốc BHXH Hải Phòng Bùi Minh Đức cho biết: Ngay từ tháng 1-2023, BHXH thành phố yêu cầu các đơn vị bố trí cán bộ giám định trực thường xuyên tại các cơ sở KCB và theo sát tình hình thực tế, kết hợp với phân tích dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT. Hằng tháng, cơ quan BHXH có văn bản báo cáo, cập nhật số liệu thống kê về tổng chi và các nhóm chi phí tương ứng đề nghị Sở Y tế chỉ đạo chấn chỉnh ngay với từng cơ sở KCB có dấu hiệu gia tăng chi phí bất thường, không hợp lý.

Thực hiện yêu cầu của BHXH thành phố, các đơn vị BHXH quận, huyện triển khai nghiêm túc, chặt chẽ. Giám đốc BHXH quận Hồng Bàng Nguyễn Thị Thu Hà thông tin: Quý 1-2023, đơn vị cấp kinh phí KCB kịp thời cho 3 cơ sở y tế với số tiền 3,33 tỷ đồng. Để kiểm soát chặt chẽ số chi, hằng tháng, BHXH quận xây dựng lịch thẩm định cụ thể; thành lập các tổ kiểm tra người bệnh điều trị nội trú; đôn đốc cơ sở gửi dữ liệu lên hệ thống đầy đủ để phục vụ công tác thanh toán chi phí KCB BHYT. Tại một số đơn vị khác, tăng cường công tác kiểm tra đột xuất, kiểm tra chuyên đề, phát hiện, xuất toán hàng trăm triệu đồng chi phí không đúng quy định.

Năm 2023, dự báo số lượt KCB BHYT sẽ tiếp tục tăng, từ đó tạo áp lực lớn đối với ngành BHXH trong công tác quản lý chi phí KCB BHYT. Trước tình hình này, ngày 21-3-2023, UBND thành phố ban hành văn bản số 578 yêu cầu BHXH Hải Phòng phối hợp Sở Y tế, các cơ quan liên quan thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm; xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí KCB BHYT, trong đó chú trọng nâng cao hiệu quả công tác giám định, tăng cường hướng dẫn cơ sở y tế thực hiện nghiêm triển khai dịch vụ KCB, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh...) đúng tình trạng bệnh, tránh tình trạng kê đơn thuốc quá mức cần thiết, ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm thanh toán với giá dịch vụ cao hơn… “BHXH thành phố phối hợp chặt chẽ Sở Y tế, chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường quản lý và kiểm soát chi phí KCB BHYT, trong đó tập trung tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT; thực hiện đầy đủ việc chuyển dữ liệu chi phí KCB sau khi kết thúc đợt điều trị lên Cổng thông tin giám định BHYT; nghiêm cấm các trường hợp có dấu hiệu thu gom người bệnh, chỉ dịnh dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế… nhằm mục đích trục lợi BHYT” - Giám đốc BHXH Hải Phòng Bùi Minh Đức thông tin./.

HOÀNG XUÂN