Tháo “nút thắt” trong cơ chế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT: “Gỡ khó” cho cơ sở y tế
(HPĐT)- Tại hội nghị triển khai nhiệm vụ năm 2024 của Bộ Y tế mới đây, hệ thống y tế cả nước đều ghi nhận những nỗ lực của Bộ trong việc tham mưu Chính phủ ban hành Nghị định số 75 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Qua đó, nhằm tháo “nút thắt” trong cơ chế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, trong đó, có bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Nhờ quy định mới về việc bãi bỏ tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT nên người tham gia BHYT được bảo đảm quyền lợi. Trong ảnh: Các bác sĩ Khoa Ngoại (Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng) can thiệp tim mạch cho trẻ em.
Đang đợi những thay đổi mới
Nghị định số 75 của Chính phủ có hiệu lực từ 3- 12-2023. Phó giám đốc Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng Trần Thị Ngọc Hòa và Phó giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Lưu Vũ Dũng đều cho biết, các bệnh viện đang đợi những thay đổi mới sau khi BHXH thành phố áp dụng Nghị định số 75 của Chính phủ để thanh toán, quyết toán vào cuối quý 1-2024, nhất là áp dụng quy định bãi bỏ tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và thay thế bằng việc thực hiện phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1-1-2019. Các bệnh viện hy vọng tạo ra đột phá căn bản, gỡ được các “nút thắt”, vướng mắc trong cơ chế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT để tạo thuận lợi cho công tác khám, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.
Sở dĩ quy định mới được các cơ sở khám, chữa bệnh đón nhận bởi nhiều năm nay có tình trạng các chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi điều kiện được BHYT thanh toán, các bệnh viện không thu tiền của người bệnh, nhưng sau khi BHXH xem xét lại không được thanh toán mặc dù hồ sơ giám định là các chi phí hợp pháp. Nguyên nhân không được thanh toán do vượt tổng mức thanh toán, làm ảnh hưởng đến hoạt động của cơ sở khám, chữa bệnh. Cụ thể, theo quy định trước đó, việc quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với các bệnh viện theo phương thức tổng mức thanh toán. Tổng mức thanh toán này được xác định dựa vào tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT của năm trước liền kề để tạm ứng cho năm sau. Nhưng trên thực tế, nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng tăng, giá thuốc, vật tư y tế tiêu hao tăng, đồng nghĩa với chi phí khám chữa bệnh cần thanh toán BHYT năm sau luôn cao hơn năm trước. Chưa kể hằng năm các cơ sở y tế triển khai các kỹ thuật mới, chuyên sâu để đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân. “Trước đây, BHXH chỉ thanh toán, quyết toán dựa vào mức tạm ứng năm trước nghĩa là chưa thanh toán đủ phần chi phí khám, chữa bệnh theo thực tế. Phần chi phí phát sinh theo thực tế dù các cơ sở khám, chữa bệnh nhiều lần thuyết phục, giải trình nhưng BHXH chậm thanh toán, gây ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động khám, chữa bệnh của đơn vị, nhất là gây khó khăn trong đấu thầu, mua sắm thuốc, vật tư y tế khiến người tham gia BHYT thiệt thòi. Vì thế, các cơ sở y tế đang đợi BHXH thành phố áp dụng quy định mới theo Nghị định số 75 của Chính phủ với hy vọng không còn cảnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh BHYT, 20% còn lại đợi xem xét, thanh toán sau”, BS. Trần Thị Ngọc Hòa cho biết.
Giám sát chặt để hiệu quả thực chất
Nghị định số 75 của Chính phủ chấm dứt “rào cản” gây phiền hà công tác khám, chữa bệnh trong nhiều năm qua tại các cơ sở y tế. Vấn đề đặt ra tại hội nghị triển khai nhiệm vụ năm 2024 của ngành Y tế vừa qua là Bộ Y tế, cơ sở y tế và nhân dân cần theo dõi, giám sát, thúc đẩy để nội dung Nghị định 75 được triển khai thực chất, không bị biến tướng trong thực tiễn.
Theo Phó giám đốc Sở Y tế Trần Quốc Trinh, để tránh tình trạng trục lợi quỹ BHYT, về phía các cơ sở khám, chữa bệnh phải tuân thủ nghiêm các quy định của pháp luật về BHYT, công tác khám, chữa bệnh cũng như mua sắm, đầu thầu, bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm. Bên cạnh đó, các cơ sở khám, chữa bệnh phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp. Đối với BHXH thành phố tăng cường công tác giám định, chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở y tế về các chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa. Những yêu cầu này nhằm đẩy mạnh triển khai các giải pháp kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT, quản lý, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT, phòng chống lạm dụng, lãng phí, trục lợi quỹ BHYT.