Mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám ngoại trú trái tuyến

Từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh trước đây chưa được thanh toán.

Đây là điểm mới quan trọng, giúp người có thẻ bảo hiểm y tế giảm một phần chi phí khi tự đến khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển tuyến.

Các bệnh ngoài danh mục được thanh toán 50% mức hưởng

Trước ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được quỹ thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh chưa được thanh toán chi phí.

Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi đối với các trường hợp này được mở rộng theo 2 mức:

- Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT tiếp tục được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.

- Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không thanh toán như trước đây.

Nhóm cơ sở y tế áp dụng quy định mới

Mức thanh toán 50% được áp dụng khi người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở sau:

- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương.

- Cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm, trừ cơ sở trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.

- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.

Cách tính mức thanh toán 50%

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, "50% mức hưởng" được tính trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán quy định, không phải là 50% toàn bộ hóa đơn.

Ví dụ người có mức hưởng bảo hiểm y tế 80%, được quỹ thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người có mức hưởng 95% được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán tương đương 50% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dịch vụ theo yêu cầu vẫn do người bệnh tự chi trả.

Điều kiện áp dụng

Quy định mới không áp dụng cho mọi bệnh viện trên toàn quốc. Mức thanh toán được xác định căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán, mức hưởng và phạm vi chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được thông tin về nhóm cơ sở, phạm vi và mức thanh toán áp dụng.

Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân.

PV