Đề xuất phạt cơ sở khám chữa bệnh chậm gửi dữ liệu bảo hiểm y tế

Theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Bộ Y tế đang xây dựng dự thảo Thông tư quy định về ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Dự thảo đang được lấy ý kiến rộng rãi đến hết ngày 7/10/2026, dự kiến có hiệu lực từ ngày 1/1/2027.

Đáng chú ý, dự thảo quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải gửi dữ liệu điện tử chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được ký xác thực bằng chữ ký số hợp pháp lên Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế trong thời gian tối đa 3 giờ kể từ khi kết thúc lượt khám chữa bệnh của người bệnh. Một số trường hợp được phép gửi chậm theo quy định.

Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày kết thúc lượt khám chữa bệnh, cơ sở khám chữa bệnh phải kiểm tra, đối chiếu dữ liệu đã gửi với dữ liệu thực tế. Sau đó, cơ sở gửi dữ liệu chính thức đã được ký số xác thực để đề nghị giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Dữ liệu sau khi gửi đề nghị giám định, thanh toán được xác định là dữ liệu cuối cùng. Cơ sở khám chữa bệnh không được thay thế, điều chỉnh dữ liệu, trừ các trường hợp được quy định.

Theo dự thảo, Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế cũng phải bảo đảm thời hạn phản hồi kết quả giám định. Trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Cổng thông tin phải thông báo đầy đủ, chi tiết kết quả giám định dữ liệu điện tử cho cơ sở khám chữa bệnh.

Kết quả giám định phải thể hiện rõ số tiền quỹ bảo hiểm y tế đồng ý chi trả đối với từng loại dịch vụ khám chữa bệnh của từng người bệnh. Đồng thời, phải nêu số tiền bị từ chối thanh toán, lý do và căn cứ pháp lý cụ thể đối với từng dịch vụ.

Một nội dung đáng chú ý khác là cơ chế nhắc nhở, cảnh báo đối với cơ sở khám chữa bệnh gửi dữ liệu chậm. Theo đó, Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế phải được xây dựng các chức năng tự động nhắc nhở, cảnh báo hằng tháng khi phát hiện cơ sở khám chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử quá thời gian quy định, trừ trường hợp được phép gửi chậm do nguyên nhân khách quan.

Nếu đã được hệ thống nhắc nhở, cảnh báo nhưng cơ sở khám chữa bệnh vẫn gửi dữ liệu chậm, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ có văn bản cảnh báo lần thứ nhất, sau đó là lần thứ hai.

Trường hợp cơ quan Bảo hiểm xã hội đã có văn bản nhắc nhở lần thứ hai nhưng cơ sở khám chữa bệnh tiếp tục gửi dữ liệu điện tử chậm với cùng một nguyên nhân, tùy tính chất, mức độ vi phạm, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện xử phạt vi phạm hành chính hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử phạt theo quy định pháp luật về xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế.

Dự thảo Thông tư có phạm vi điều chỉnh rộng, gồm các bộ mã dùng chung áp dụng trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; tiêu chuẩn, định dạng dữ liệu điện tử; ký số xác thực và chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; giao dịch điện tử; ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực này.

Đối tượng áp dụng gồm các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ quan, tổ chức, cá nhân liên quan đến việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.

Theo kế hoạch, Bộ Y tế tiếp tục lấy ý kiến đối với dự thảo đến hết ngày 7/10/2026. Nếu được ban hành theo dự kiến, các quy định mới sẽ có hiệu lực từ ngày 1/1/2027, thay thế Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.