(HPĐT)- Sau nhiều năm liên tục bội chi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), trong 2 năm gần đây, công tác quản lý, kiểm soát, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả hơn khi số chi nằm trong dự toán được giao và có kết dư. Đạt được kết quả trên là nhờ những nỗ lực đổi mới sáng tạo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Hải Phòng trong công tác giám định BHYT và tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra.
Các cơ sở y tế chú trọng tăng cường quản lý, sử dụng quỹ BHYT phù hợp. Trong ảnh: Bác sĩ Bệnh viện Phổi Hải Phòng điều trị cho người bệnh.
Giảm trừ, thu hồi gần 30 tỷ đồng
Theo thống kê của BHXH Hải Phòng, năm 2021, các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên địa bàn thành phố thực hiện KCB đối với hơn 1,9 triệu lượt người bệnh có thẻ BHYT, với tổng số tiền thanh toán hơn 1.900 tỷ đồng (sử dụng 99% nguồn kinh phí được giao). So với năm 2020, số lượt người đi KCB giảm, tuy nhiên số tiền quỹ BHYT thanh toán lại tăng, nguyên nhân do chính sách thông tuyến tỉnh BHYT thực hiện từ ngày 1-1-2021, tỷ lệ người bệnh điều trị nội trú tăng nên chi phí quỹ BHYT tăng theo.
Theo Phó trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH Hải Phòng) Phạm Mạnh Thường, trước tình trạng chi phí thanh toán BHYT tăng cao, đơn vị tập trung tăng cường công tác giám định. Qua giám định cho thấy, tại một số cơ sở y tế, các hoạt động chi không đúng chủ yếu liên quan đến việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thống kê thanh toán thêm tiền giường; đưa người bệnh vào điều trị nội trú đối với trường hợp người bệnh chưa đến mức phải nằm viện; kê thêm giường bệnh để hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền có tỷ lệ cao hơn so với mặt bằng chung… . Đây là một trong những nguyên nhân khiến chi phí quỹ BHYT tăng. Năm 2021, qua công tác thẩm định, giám định, BHXH thành phố giảm trừ gần 30 tỷ đồng những chi phí BHYT không đúng quy định; kiểm tra tại 14 cơ sở KCB, trong đó có 10 đơn vị thanh toán chi phí BHYT sai quy định và thu hồi về quỹ BHYT số tiền gần 1,5 tỷ đồng.
Thực tế cho thấy, công tác giám định đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc kiểm soát chi phí BHYT, nhưng từ năm 2020 đến nay, dịch bệnh COVID-19 diễn biến phức tạp, công tác giám định BHYT đứng trước áp lực mới, vừa phải bảo đảm yêu cầu chuyên môn nghiệp vụ, vừa bảo đảm an toàn phòng, chống dịch bệnh khi các giám định viên tác nghiệp tại các cơ sở KCB. Trước tình hình trên, công tác giám định được linh hoạt đổi mới để đáp ứng yêu cầu thực tiễn. Theo đó, cơ quan BHXH hạn chế cán bộ đi cơ sở, tăng cường giám định điện tử, khai thác các tiện ích trên phần mềm giám định, sử dụng dữ liệu kết xuất từ Hệ thống thông tin giám định BHYT để phục vụ công tác giám định. Đối với các cơ sở KCB có phát sinh chi phí tăng cao bất thường, BHXH thành phố sẽ thông báo tới các cơ sở KCB để điều chỉnh kịp thời hoặc yêu cầu cơ sở KCB mang hồ sơ để thực hiện giám định tập trung tại cơ quan BHXH.
Thanh toán theo định suất Từ ngày 1-7-2021, ngành BHXH triển khai thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại Thông tư 04/2021/ TT-BYT. Quyền Giám đốc BHXH thành phố Nguyễn Thị Lộc cho biết: So với hình thức thanh toán theo phí dịch vụ như hiện nay thì việc thanh toán theo định suất là sự thay đổi toàn diện về phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, đổi mới về tư duy nhận thức về trách nhiệm sử dụng hiệu quả và quản lý quỹ KCB BHYT. Với mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế, việc phân bổ, tạm ứng kinh phí KCB cho các cơ sở y tế sát hơn, phù hợp hơn, hạn chế tình trạng chỗ thừa, chỗ thiếu. Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, các cơ sở y tế phản ánh một số vướng mắc liên quan đến việc giao kinh phí như trên không đủ chi phí KCB; việc thanh quyết toán, tạm ứng quỹ BHYT làm ảnh hưởng đến công tác KCB… Để gỡ khó cho các cơ sở y tế, cơ quan BHXH tổng hợp và hướng dẫn cơ sở y tế thực hiện đúng quy định. Tuy nhiên, ngày 1-12-2021, Bộ Y tế ban hành Thông tư 22/2021/TT-BYT quy định về ngưng hiệu lực của Thông tư 04. Cơ quan BHXH tiếp tục triển khai thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ KCB quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP đến khi có văn bản mới hướng dẫn về thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất.
Nhằm quản lý, kiểm soát chặt chẽ quỹ BHYT, ngay từ đầu năm 2022, BHXH Hải Phòng lập dự toán phân bổ kinh phí các cơ sở y tế trên cơ sở chi phí thanh toán năm 2021. Bên cạnh đó, BHXH thành phố phối hợp chặt chẽ Sở Y tế, chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường quản lý và kiểm soát chi phí KCB BHYT, trong đó tập trung tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT; lãnh đạo, chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT chịu trách nhiệm quản lý, sử dụng hiệu quả kinh phí được tạm ứng, bảo đảm quyền lợi của người bệnh; nghiêm túc tự kiểm tra, rà soát việc chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng và các dịch vụ y tế - Quyền Giám đốc BHXH Hải Phòng Nguyễn Thị Lộc cho biết./.
Bài và ảnh: HOÀNG XUÂN
