Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế bảo đảm hiệu quả: Tăng cường giám định, kiểm tra chặt chẽ

Người dân đăng ký khám, chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa quốc tế Hải Phòng.

Nhiều chi phí tăng cao

Theo thống kê của BHXH thành phố, 6 tháng năm 2023, số lượt khám, chữa bệnh BHYT toàn thành phố gần 1,1 triệu lượt, tăng 19,52% so với cùng kỳ (tăng hơn 179.000 lượt). Số lượt người khám, chữa bệnh BHYT tăng cao do nhiều nguyên nhân, cụ thể, người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến 6 tháng gần 69.000 lượt (tăng 27,13% so với cùng kỳ) và số tiền BHYT thanh toán hơn 300 tỷ (tăng 27,68%). Người bệnh ngoại tỉnh đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố gần 62.000 lượt (tăng 32,04% so với cùng kỳ), số tiền thanh toán BHYT hơn 75 tỷ đồng (tăng 32,27%). Tại một số bệnh viện có chuyên khoa nhi, trong 6 tháng năm 2023, số ca bệnh nhi mắc bệnh tay chân miệng, viêm phổi nặng, viêm phổi thùy… so cùng kỳ gây gia tăng bình quân chi phí khám, chữa bệnh.

Ngoài nguyên nhân số lượt người khám, chữa bệnh BHYT tăng cao, việc gia tăng chi phí quỹ BHYT còn xuất phát từ cơ sở y tế. Theo Phó trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH thành phố) Phạm Mạnh Thường: 6 tháng năm 2023, tỷ lệ người bệnh điều trị nội trú tại Hải Phòng chiếm 16,28%, trong khi tỷ lệ này ở khu vực Đồng bằng sông Hồng là 12,76% và toàn quốc chỉ ở mức 9,9%. Các bệnh viện tuyến thành phố gia tăng người bệnh trái tuyến, các bệnh viện tuyến huyện tăng chỉ định điều trị nội trú ban ngày với người bệnh ở các khoa Đông y, Phục hồi chức năng… Số ngày điều trị bình quân cũng tăng, trung bình 7,13 ngày, trong khi đó toàn quốc chỉ 6,45 ngày; tỷ trọng tiền giường bệnh/tổng chi 6 tháng năm 2023 là 28,18%, trong khi Hà Nội là 14,12%, toàn quốc là 23,69%.

Qua công tác giám định, cơ quan BHXH nhận thấy có tình trạng một số bệnh viện tuyến thành phố có xu hướng tách khoa thành các chuyên khoa sâu, mua sắm thêm các thiết bị y tế hiện đại như: máy thận nhân tạo, hệ thống đốt khối u bằng sóng cao tần…; tăng chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật thuộc nhóm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và chuyên khoa Đông y, Phục hồi chức năng; một số cơ sở khám, chữa bệnh khi xây dựng nhu cầu sử dụng và lựa chọn một số thuốc giá cao khi quy đổi cùng hàm lượng, đơn vị, thể tích, dạng bào chế chưa hợp lý, gây gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Cảnh báo, ngăn chặn sớm

Trước tình trạng chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao, hằng tháng, trên cơ sở dữ liệu cơ sở y tế đẩy lên hệ thống, cơ quan BHXH chủ động phân tích, có văn bản báo cáo, cập nhật số liệu thống kê về tổng chi và các nhóm chi phí tương ứng, đề nghị Sở Y tế chỉ đạo chấn chỉnh ngay với từng cơ sởkhám, chữa bệnh có dấu hiệu gia tăng chi phí bất thường, không hợp lý. Trong 6 tháng, BHXH thành phố tiến hành kiểm tra tại 5 cơ sở khám, chữa bệnh theo kế hoạch và thu hồi về quỹ khám, chữa bệnh BHYT số tiền thanh toán sai quy định hơn 167 triệu đồng – Phó trưởng Phòng Giám định BHYT Phạm Mạnh Thường thông tin.

Bên cạnh đó, từ ngày 1- 1-2023, cơ quan BHXH áp dụng quy trình giám định mới, thực hiện song song 2 hình thức: Giám định chủ động (do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện) và giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Phương pháp giám định tự động khắc phục được một số hạn chế liên quan đến giám định hồ sơ, tài liệu ký hợp đồng, giám định dữ liệu thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT, giám định tập trung… Tuy nhiên, việc trích chuyển dữ liệu điện tử của một số cơ sở khám, chữa bệnh chưa đúng quy định, còn chậm, muộn dẫn đến phải thay thế dữ liệu nhiều lần, gây khó khăn trong quản lý và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Trước tình trạng trên, BHXH thành phố chủ động khắc phục, xuất lỗi sớm để cơ sở khám, chữa bệnh sửa lại danh mục cơ sở khám, chữa bệnh…

Nhằm quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ, từ nay đến cuối năm 2023, BHXH thành phố triển khai một số nhiệm vụ: Đẩy mạnh công tác truyền thông, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, vận động người dân khám, chữa bệnh đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy định để được hưởng chế độ miễn cùng chi trả… Giám đốc BHXH thành phố Bùi Minh Đức cho biết: Đơn vị kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không đúng quy định. Bên cạnh đó, cơ quan BHXH tăng cường khai thác các thông tin trên hệ thống thông tin giám định BHYT để chủ động phân tích, đánh giá, kịp thời cảnh báo sớm cho cơ sở khám, chữa bệnh chi phí gia tăng bất thường và xây dựng các nội dung giám định có trọng tâm, trọng điểm; tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở y tế về sử dụng quỹ BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, nhất là các cơ sở khám, chữa bệnh có chi phí gia tăng cao./.