Theo quy định, các trường hợp thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp bao gồm: Người đi KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT gồm các trường hợp: cấp cứu, KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương. Người đi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT nhưng trình thủ tục KCB BHYT không đúng quy định; có chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB và các trường hợp khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
Cán bộ, nhân viên BHXH quận Ngô Quyền giải quyết hồ sơ thanh toán chi phí KCB cho người dân
Chị Nguyễn Thị Hoa, 32 tuổi, ở phường Đằng Lâm (quận Ngô Quyền) khám bệnh tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng và được chỉ định điều trị nội trú. Khi thanh toán viện phí, chị Hoa ngạc nhiên khi không được thanh toán BHYT. Theo hướng dẫn của nhân viên bệnh viện chị Hoa phải đến thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH do chị xuất trình thẻ BHYT muộn.
Trao đổi về trường hợp trên, Phó giám đốc phụ trách BHXH Hải Phòng Nguyễn Thị Lộc cho biết: Theo quy định tại Khoản 1, Điều 28 Luật BHYT, người tham gia BHYT khi đi KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp chưa có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân. Trường hợp trên, khi người bệnh nhập viện xuất trình thẻ BHYT muộn dẫn đến bệnh viện không đủ thông tin để nhập dữ liệu lên hệ thống để cơ quan BHXH thẩm định, giám định có đủ điều kiện để hưởng BHYT hay không. Do đó, trường hợp này phải đến thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH. Trên thực tế, vì nhiều lý do khách quan, người tham gia BHYT chưa được hưởng quyền lợi theo chế độ thì cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp để bảo đảm quyền lợi cho người bệnh.
Khi người bệnh thuộc trường hợp thanh toán chi phí KCB trực tiếp, cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí KCB để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH theo quy định. Hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT được nộp tại cơ quan BHXH nơi cư trú. Thành phần hồ sơ bao gồm bản chụp các giấy tờ (kèm theo bản gốc để đối chiếu): thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác...; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ có liên quan; đối với người đi thanh toán hộ thì có thêm giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh.
Phó giám đốc phụ trách BHXH thành phố Nguyễn Thị Lộc cho biết thêm: Điểm đáng lưu ý là cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý 1 năm sau. BHXH thành phố chỉ đạo BHXH cấp quận, huyện tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiến hành các thủ tục thanh toán. Cán bộ, nhân viên hướng dẫn người dân cung cấp, bổ sung những giấy tờ cần thiết để hoàn thiện hồ sơ. Trong thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán cơ quan BHXH phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bài và ảnh: Tư An
