Vì sao hưởng 100% bảo hiểm y tế vẫn phải trả thêm tiền?

Mới đây, câu chuyện một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải tự chi trả khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng chi phí 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, dù đã được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50%, đã thu hút sự quan tâm trên mạng xã hội.

Từ trường hợp này, nhiều người đặt câu hỏi về mức hưởng và phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế, đặc biệt là vì sao có những người thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng vẫn phải trả thêm tiền khi điều trị.

Thực tế, hai vấn đề trên đều xuất phát từ sự khác biệt giữa mức hưởng bảo hiểm y tế, phạm vi được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán và tổng chi phí điều trị thực tế.

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, được sửa đổi, bổ sung năm 2024, mức hưởng bảo hiểm y tế được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, với các mức phổ biến là 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, các tỷ lệ này không đồng nghĩa với việc quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán tương ứng 80%, 95% hoặc 100% trên tổng hóa đơn viện phí. Quỹ chỉ thanh toán những khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, theo mức và điều kiện thanh toán do pháp luật quy định.

Điều đó có nghĩa, ngay cả người thuộc nhóm hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vẫn có thể phải tự chi trả một phần chi phí điều trị. Đây có thể là khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hoặc chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Để xác định số tiền thực tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả, cần xem xét đồng thời ba yếu tố: mức hưởng của người bệnh; phạm vi, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với từng khoản chi phí; cùng điều kiện khám, chữa bệnh cụ thể, bao gồm cơ sở điều trị, hình thức nội trú hoặc ngoại trú, việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, chuyển người bệnh và các trường hợp được hưởng quyền lợi theo quy định.

Đối với dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu, Điều 20 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng theo pháp luật bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả.

Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai, thông báo các khoản chi phí để người bệnh biết trước khi lựa chọn dịch vụ.

Quy định này nhằm phân định rõ trách nhiệm thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế và phần chi phí phát sinh từ nhu cầu sử dụng dịch vụ có giá cao hơn của người bệnh. Do đó, việc phải trả thêm tiền không đồng nghĩa với việc quyền lợi bảo hiểm y tế bị cắt giảm.

Đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật, việc thanh toán cũng phải tuân thủ các quy định riêng về danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện sử dụng.

Theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung năm 2024, phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được xác định theo quy định pháp luật. Vì vậy, không phải mọi loại thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có hiệu quả điều trị đều được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí.

Số tiền quỹ thanh toán còn phụ thuộc vào việc thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, có đáp ứng chỉ định chuyên môn và điều kiện sử dụng hay không, cũng như tỷ lệ thanh toán áp dụng đối với từng loại thuốc.

Với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ chi phí. Ngay cả khi thuốc thuộc danh mục bảo hiểm y tế, nếu có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, quỹ cũng không nhất thiết chi trả toàn bộ giá thuốc. Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật.

Đây cũng là cơ sở để lý giải vì sao trong trường hợp người bệnh vảy nến nêu trên, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán một phần chi phí thuốc sinh học, thay vì toàn bộ giá thuốc. Tuy nhiên, để xác định chính xác mức thanh toán 50%, cần đối chiếu loại thuốc cụ thể, chỉ định điều trị và các điều kiện thanh toán tương ứng.

Về phạm vi thuốc được hưởng, Việt Nam hiện có danh mục thuốc bảo hiểm y tế tương đối rộng so với mức đóng.

Theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT, danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế gồm 1.037 hoạt chất thuốc hóa dược và sinh phẩm, chia thành 27 nhóm, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Trong đó, có 76 hoạt chất thuộc nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.

Đáng chú ý, danh mục được xây dựng theo tên hoạt chất, không ghi cụ thể hàm lượng, dạng bào chế hay tên thương mại. Vì vậy, số lượng thuốc thành phẩm thực tế có thể được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán lớn hơn số lượng hoạt chất được liệt kê.

Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, sửa đổi, bổ sung và cập nhật danh mục nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Như vậy, mức hưởng 100% bảo hiểm y tế cần được hiểu là quỹ thanh toán 100% phần chi phí thuộc phạm vi được hưởng và đáp ứng đầy đủ điều kiện thanh toán, chứ không phải 100% mọi chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Việc phân biệt rõ mức hưởng, phạm vi được hưởng và tỷ lệ thanh toán đối với từng loại thuốc, dịch vụ là cơ sở để người bệnh hiểu đúng quyền lợi và chủ động dự kiến chi phí khi khám, chữa bệnh.