(HPĐT)- Sau 3 năm liền (2021-2023) bảo đảm số chi quỹ khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trong dự toán được giao thì năm 2024, chi phí KCB BHYT của Hải Phòng vượt 4,3% dự toán. Năm 2025, Luật BHYT có nhiều điểm mới, dự báo chi phí KCB BHYT tiếp tục tăng, đặt ra những yêu cầu đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) và các đơn vị liên quan trong quản lý, kiểm soát quỹ BHYT.

Cán bộ, nhân viên cơ quan BHXH thực hiện giám định trực tiếp tại Bệnh viện đa khoa Ngô Quyền.

Giảm trừ hơn 60 tỷ đồng chi phí KCB BHYT 

Năm 2024, toàn thành phố có gần 2,4 triệu lượt người KCB BHYT, số chi là 2.495 tỷ đồng, vượt 4,3% dự toán. Qua các chuyên đề giám định, BHXH Hải Phòng giảm trừ hơn 60 tỷ đồng các chi phí KCB BHYT không hợp lý. Phó Phòng Giám định BHYT (BHXH Hải Phòng) Phạm Mạnh Thường cho biết: " Cơ quan BHXH thực hiện kết hợp giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu, trên hồ sơ tài liệu và giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp. Tổ kiểm soát chi phí KCB BHYT thường xuyên phân tích dữ liệu chi phí KCB của từng cơ sở y tế, xác định các chỉ số bất thường về chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, số ngày điều trị nội trú, các trường hợp KCB nhiều lần. Từ đó, đưa ra các cảnh báo đối với cơ sở KCB BHYT và phối hợp Sở Y tế kịp thời chấn chỉnh, yêu cầu cơ sở KCB rà soát, điều chỉnh các chi phí không đúng quy định. 

Qua thực tế, công tác giám định cho thấy, nguyên nhân tăng chi phí KCB BHYT do cả yếu tố khách quan và chủ quan. Về nguyên nhân khách quan do giá dịch vụ KCB BHYT tăng theo Thông tư số 22 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp; do tăng lương cơ sở từ 1,8 triệu đồng lên 2,34 triệu đồng thì mức chi phí cho 1 lần KCB mà người tham gia BHYT không phải thực hiện đồng chi trả tăng lên từ 270.000 đồng lên 351.000 đồng; do một số cơ sở được bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn, bổ sung dịch vụ kỹ thuật mới. Không những thế, do mô hình bệnh tật thay đổi, tần suất lượt KCB BHYT tăng cao, trong đó, có dịch sốt xuất huyết bùng phát tại các quận, huyện. Trong 2 tháng năm 2025, toàn thành phố có hơn 371.000 lượt KCB BHYT (tăng gần 31.600 lượt người so với cùng kỳ năm 2024), số chi hơn 383 tỷ đồng (tăng hơn 32 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2024). Bên cạnh nguyên nhân khách quan, việc gia tăng chi phí KCB BHYT còn xuất phát từ phía cơ sở y tế. Theo đó, một số cơ sở KCB chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, dẫn đến gia tăng chi phí bình quân; chỉ định vào điều trị nội trú chưa hợp lý bởi một số bệnh chỉ cần điều trị ngoại trú...

Cán bộ, nhân viên cơ quan BHXH thực hiện giám định trực tiếp tại Bệnh viện đa khoa Ngô Quyền.

Phát huy hiệu quả các công cụ nhận diện 

Nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định, quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, BHXH Hải Phòng tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin vào kiểm soát chi phí KCB BHYT bằng cách khai thác triệt để dữ liệu liên thông giữa các phần mềm nghiệp vụ như: phần mềm giám sát, phần mềm giám định BHYT với phần mềm TST, phần mềm TCS trong quản lý, giám định chi KCB BHYT để cảnh báo, đề phòng một số rủi ro trong quản lý KCB. Không những thế, từ năm 2024, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) xây dựng công cụ giám sát, cảnh báo chỉ số bình quân tăng cao của từng cơ sở y tế so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT. Các thông tin cảnh báo được cung cấp trực tuyến, đồng bộ giữa phần mềm Cổng tiếp nhận dữ liệu và phần mềm Giám sát thuộc Hệ thống Thông tin giám định BHYT. 

Thời gian tới, BHXH Hải Phòng tiếp tục nâng cao hiệu lực, hiệu quả công tác giám định BHYT bảo đảm đúng quy trình giám định, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT và kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không đúng quy định. Đồng thời, tăng cường giám định chi phí KCB BHYT và phân tích, dự báo tình hình sử dụng quỹ BHYT, dự toán, dự kiến chi KCB BHYT và gia tăng chi phí bình quân của các cơ sở KCB theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP; thực hiện nghiêm túc việc phân cấp trong ký hợp đồng KCB BHYT, thường xuyên tổ chức tập huấn, bồi dưỡng với cán bộ, viên chức, lao động làm công tác giám định BHYT để nâng cao nghiệp vụ - Phó giám đốc BHXH Hải Phòng Mạc Thanh Giang thông tin. 

UBND thành phố vừa có văn bản chỉ đạo, giao BHXH thành phố chủ trì, phối hợp Sở Y tế và các cơ quan liên quan thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi phí KCB BHYT được giao; thực hiện nghiêm quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17- 10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, Nghị định 75 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146 và các văn bản hướng dẫn. Sở Y tế chủ trì, phối hợp triển khai thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện KCB, chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định, quy trình chuyên môn.