Người lao động đi khám bệnh ngoại trú trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả từ 40 - 80% chi phí tùy thuộc vào danh mục bệnh lý điều trị.
- Tôi có tham gia bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế bắt buộc tại công ty ở xã Tiên Lãng. Tháng tới, tôi muốn đi khám bệnh ngoại trú trái tuyến tại một bệnh viện lớn ở trung tâm thành phố Hải Phòng. Xin hỏi, mức hưởng bảo hiểm y tế của tôi được quy định như thế nào?
- Luật sư Trần Văn Tám, Văn phòng Luật sư Hợp danh VIP (Đoàn Luật sư Hà Nội) cho biết, người lao động tham gia BHYT bắt buộc tại công ty, mã đối tượng của anh thường là DN (hoặc tương đương) và có mức hưởng BHYT đúng tuyến thông thường là 80% chi phí khám chữa bệnh (KCB). Căn cứ theo Công văn số 302/CSYT-CĐ của BHXH Việt Nam áp dụng từ ngày 1/7/2026, khi anh tự đi khám bệnh ngoại trú trái tuyến, mức hưởng cụ thể của anh được xác định theo từng trường hợp như sau:
Đối với các bệnh thông thường (Ngoài danh mục Thông tư 01/2025/TT-BYT), anh được quỹ BHYT thanh toán 50% của mức hưởng đúng tuyến. Quy ra số tiền thực tế, quỹ BHYT sẽ chi trả 40% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng (50% của mức hưởng 80% ban đầu). Anh sẽ tự cùng chi trả 60% còn lại.
Đối với các bệnh đặc biệt (thuộc danh mục Thông tư 01/2025/TT-BYT), nếu anh mắc các bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm hoặc phải sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, anh sẽ được hưởng 100% mức hưởng đúng tuyến. Quỹ BHYT sẽ chi trả trọn vẹn 80% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng giống y như khi anh đi khám đúng tuyến. Anh chỉ phải cùng chi trả 20%.
Các trường hợp được miễn chi phí (hưởng 100% chi phí KCB): Dựa trên mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng, anh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí (không phải cùng chi trả) nếu rơi vào các trường hợp sau: Chi phí cho một lần khám bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tức là dưới 379.500 đồng; có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở, tức là vượt quá 15.180.000 đồng.
.
