Người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 100% mức chi phí khám, chữa bệnh theo quyền lợi trên thẻ BHYT.

Trong ảnh: Bác sĩ Bệnh viện Lao và bệnh phổi điều trị người bệnh.

(HPĐT)- Từ ngày 1-1-2021, cả nước thực hiện thông tuyến tỉnh khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT). Đây là tin vui đối với những người tham gia BHYT. Tuy nhiên, hiện nhiều người đang hiểu chưa đúng, chưa đầy đủ về chính sách này. Để làm rõ những băn khoăn, thắc mắc của người dân, ông Nguyễn Văn Thạnh, Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Hải Phòng trả lời phỏng vấn Báo Hải Phòng chung quanh quy định về chế độ, quyền lợi của người dân khi đi KCB tại tuyến tỉnh.

- Đề nghị ông cho biết quy định mới này có những ưu việt gì đối với người có thẻ BHYT?

- Trước thời điểm ngày 1-1-2021, người có thẻ BHYT đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới được xem là KCB trái tuyến và chỉ được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng. Nhưng từ ngày 1-1-2021, người có thẻ BHYT được lựa chọn điều trị nội trú tại tất cả bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc. Mặc dù KCB không đúng tuyến, nhưng người bệnh vẫn được quỹ BHYT trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như trường hợp KCB đúng tuyến. Quy định này chỉ áp dụng với người bệnh điều trị nội trú (nhập viện điều trị). Còn nếu khám bệnh, điều trị ngoại trú tuyến tỉnh thì quỹ BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả mà người bệnh sẽ phải tự chi trả.

Có thể khẳng định, quy định này mang lại sự thuận lợi đối với người tham gia BHYT, tạo điều kiện để người dân chủ động lựa chọn và tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp nơi ở, tình trạng bệnh của mình. Mặt khác, khi thực hiện thông tuyến tỉnh, người có thẻ BHYT không cần giấy chuyển viện từ tuyến dưới mà vẫn được KCB và được bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở KCB tuyến tương đương trên toàn quốc. Bên cạnh những thuận lợi cho người dân, quy định thông tuyến tỉnh BHYT còn là động lực thúc đẩy các bệnh viện nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, nâng cao kỹ năng tay nghề, đầu tư cơ sở vật chất kỹ thuật nhằm thu hút, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người bệnh.

- Người dân rất phấn khởi trước quy định mới này. Tuy nhiên, nhiều người chưa hiểu rõ chính sách, ông có thể phân tích cụ thể để người dân được biết ?

-Từ ngày 1-1-2021, người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh, mức hưởng BHYT sẽ tăng từ 60% lên 100% theo quyền lợi hưởng ghi trên thẻ BHYT. Để người dân hiểu rõ và hình dung rõ hơn về mức hưởng 100%, tôi đưa ra một số ví dụ cụ thể. Ông A. là người đang hưởng lương hưu, thuộc đối tượng hưu trí (mã thẻ có ký hiệu số 3, mức hưởng 95%), khi điều trị nội trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh, ông A sẽ được hưởng 100% của mức hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Tương tự như trường hợp bà M. tham gia BHYT hộ gia đình (mã thẻ có ký hiệu số 4, mức hưởng 80%), khi điều trị nội trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh, bà M sẽ được hưởng 100% của mức hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Mặt khác, theo quy định tại điểm c, khoản 1, Điều 22 Luật BHYT, người tham gia BHYT tự KCB tại các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến, nhưng sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB. Không những thế, quy định nêu trên chỉ áp dụng thông tuyến KCB BHYT đối với các bệnh viện tuyến tỉnh, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương, quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo quyền lợi mức hưởng ghi trên thẻ BHYT như quy định hiện hành. Vì vậy, người dân cần hiểu rõ quy định và giới hạn quyền lợi của mình, để tránh sự lãng phí không cần thiết cả về thời gian và tiền bạc. Bởi, kể cả trường hợp được chỉ định điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu số lượng người bệnh “quá tải” cũng sẽ ảnh hưởng đến chất lượng KCB. Do đó, để bảo đảm quyền lợi về KCB BHYT, người tham gia BHYT nên đi KCB đúng tuyến.

- Ông cho biết những tác động của việc thông tuyến tỉnh BHYT đến quỹ BHYT?

-Theo dự báo, khi thông tuyến tỉnh KCB BHYT sẽ xảy ra “nguy cơ” người bệnh đổ dồn lên các bệnh viện tuyến tỉnh và không loại trừ có thể xảy ra tình trạng bệnh viện chỉ định “ào ạt” người bệnh vào điều trị nội trú để tăng nguồn thu. Điều này đồng nghĩa với chi phí y tế cũng gia tăng, tạo áp lực lớn lên quỹ BHYT.

Do vậy, để quản lý và sử dụng hiệu quả cao quỹ BHYT, bảo đảm chi trả đúng người, đúng quyền lợi khi thực hiện thông tuyến tỉnh BHYT, BHXH thành phố tiếp tục đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin, đổi mới phương pháp giám định BHYT theo hướng chuyên nghiệp, chuyên sâu; tăng cường các giải pháp ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Trên cơ sở dự toán giao từng cơ sở KCB, BHXH thành phố tiếp tục rà soát, phân tích, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí BHYT không hợp lý, phối hợp ngành Y tế có giải pháp khắc phục kịp thời. Đồng thời, cơ quan BHXH tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám định công tác KCB BHYT, nhất là tại các cơ sở KCB vượt dự toán lớn, gia tăng chi phí bất thường; kiên quyết từ chối thanh toán đối với những chi phí không hợp lý và những chỉ định trên mức cần thiết, không phù hợp trong chẩn đoán, điều trị bệnh.

- Trân trọng cảm ơn ông!