Bác sĩ Bệnh viện Phổi Hải Phòng khám, điều trị cho người bệnh. 

(HPĐT)- Năm 2022, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Hải Phòng tiếp tục quản lý hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) khi số chi nằm trong dự toán được Chính phủ giao và có kết dư. Mặc dù nguồn quỹ BHYT được cân đối, kiểm soát chặt chẽ, nhưng tại một số cơ sở KCB BHYT, tình trạng chỉ định rộng rãi các dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, nội trú chưa đúng quy định khá phổ biến.

Giảm trừ, thu hồi chi phí KCB BHYT hàng tỷ đồng

Theo thống kê của BHXH Hải Phòng, năm 2022, các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thành phố thực hiện KCB đối với hơn 2 triệu lượt người có thẻ BHYT (tăng 5%) so với năm 2021, với tổng số tiền thanh toán hơn 1.930 tỷ đồng (đạt 90,06% dự toán Chính phủ giao), tăng 1% so với năm 2021. Cụ thể, điều trị nội trú hơn 350.000 lượt người (tăng 15% so với năm 2021); hơn 1,7 triệu người điều trị ngoại trú (tăng 3% so với năm 2021). Mặc dù số lượt người KCB và chi phí thanh toán đều tăng, nhưng vẫn bảo đảm trong số kinh phí được giao. Đạt được kết quả này do cơ quan BHXH làm tốt khâu giám định và siết chặt công tác thanh tra, kiểm tra. Năm qua, BHXH Hải Phòng phối hợp các cơ sở KCB BHYT thực hiện thẩm định, giám định chi phí KCB BHYT, qua đó giảm trừ 25 tỷ đồng.

Phó Phòng Giám định BHYT (BHXH Hải Phòng) Phạm Mạnh Thường cho biết: Sở dĩ số lượt người điều trị nội trú tăng do chính sách thông tuyến tỉnh BHYT thực hiện từ ngày 1-1-2021, nên chi phí quỹ BHYT tăng theo. Một số nhóm chi phí cao hơn so với năm 2021 như: chi phí điều trị ngoại trú, nội trú, ngày giường... Một số cơ sở y tế có tình trạng chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết hoặc kéo dài ngày điều trị, chỉ định dịch vụ quá mức, nhất là các dịch vụ phục hồi chức năng. Ngoài ra, hiện chưa có quy định tỷ lệ giường yêu cầu tại các bệnh viện, nên các bệnh viện bố trí nhiều giường yêu cầu tại các khoa, xảy ra tình trạng nhiều người bệnh phải nằm ở hành lang trong khi giường yêu cầu còn trống, không bảo đảm quyền lợi KCB đối với người bệnh. Mặt khác, nhiều cơ sở KCB tự tổ chức mua sắm dưới các hình thức đấu thầu rộng rãi, chỉ định thầu, nhưng chưa khắc phục tình trạng thiếu vật tư y tế, chủ yếu tại các bệnh viện công lập.

Áp dụng quy trình giám định mới

Từ 1-1-2023, cơ quan BHXH áp dụng quy trình giám định mới, thực hiện đồng thời 2 hình thức: Giám định chủ động (do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện) và giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử), với phương pháp giám định dữ liệu, giám định hồ sơ, tài liệu và giám định thanh toán trực tiếp. Nhấn mạnh ưu việt của quy trình giám định mới, Phó Phòng Giám định BHYT Phạm Mạnh Thường thông tin: Thay vì thực hiện giám định thủ công thì nay ngành BHXH thực hiện trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, có sự liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành, bảo đảm khách quan, chính xác cao. Đồng thời, quy trình này khắc phục một số hạn chế liên quan đến giám định hồ sơ, tài liệu ký hợp đồng, giám định dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT, giám định tập trung… Quy trình giám định mới không chỉ có vai trò chuyên môn của cơ quan BHXH, mà còn có trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT trong công tác phối hợp kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT...

Theo Phó giám đốc BHXH Hải Phòng Nguyễn Văn Thạnh, năm 2023, BHXH Hải Phòng lập dự toán phân bổ kinh phí đối với các cơ sở y tế trên cơ sở chi phí thanh toán năm 2022. BHXH thành phố tiếp tục phối hợp chặt chẽ Sở Y tế, chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường quản lý và kiểm soát chi phí KCB BHYT, trong đó tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT; lãnh đạo, chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT chịu trách nhiệm quản lý, sử dụng hiệu quả kinh phí được tạm ứng, bảo đảm quyền lợi của người bệnh; nghiêm túc tự kiểm tra, rà soát việc chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng và các dịch vụ y tế. Ngành thực hiện đầy đủ việc chuyển dữ liệu chi phí KCB sau khi kết thúc đợt điều trị lên Cổng thông tin giám định BHYT; nghiêm cấm các trường hợp có dấu hiệu thu gom người bệnh, chỉ định dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế… nhằm mục đích trục lợi BHYT./.